به آسیب مخاطی ناشی از رفلاکس (برگشت) غیر عادی محتویات معده (مواد اسیدی) به درون مری اطلاق میگردد. مری(ESOPHAGUS/GULLET) یک لوله عضلانی بطول ۲۵ سانتی متر میباشد، که ازدهان تا معده کشیده شده است. غذا از میان مری به واسطه حرکات دودی شکل(PERISTALSIS) که یک سری انقباضات غیر ارادی عضلانی متوالی و موجی شکل میباشند ، به سمت پایین و معده رانده میگردد. نقطه اتصال مری به معده کاردیا(CAEDIA) و یا اسفنکتر تحتانی مری(LES) نامیده میگردد. معده از یک مخاط حفاظتی پوشیده گردیده است که آن را دربرابر آسیب اسید معده مصون میدارد. اما مری فاقد چنین پوشش حفاظتی میباشد. اسید معده عمدتا ازهیدروکلریک اسید(HYDROCHLORIC ACID) و مقادیر کمتری از کلراید پتاسیم و کلراید سدیم تشکیل یافته است.PH اسید معده ۲-۳ میباشد. هورمونی که باعث تحریک ترشح اسید معده میگردد گاسترین نام داشته و از سلولهای G معدی و دوازدهه ترشح میگردد. اسفنکترتحتانی مری(LES) بصورت یک دریچه یک طرفه عمل میکند. هنگام بلع این دریچه برای لحظه کوتاهی گشوده شده و مجددا بسته میگردد. اسفنکتر بصورت حلقه ای عضلانی در مدخل معده قرار دارد و با انقباضات خود مری را از معده جدا میسازد.
علل رفلاکس معده:
هر فردی چنانچه در مصرف غذاهای اسیدی زیاده روی کند به سوزش سردل دچار میگردد. به خصوص اگر بلافاصله پس از صرف غذا دراز بکشد، شیء سنگینی را بلند کرده و یا از کمر خم گردد. حفاظت طبیعی بدن در مقابله با رفلاکس و آسیب اسید معده شامل:۱ -نیروی گرانش زمین ۲-حرکات دودی شکل مری ۳-دریچه اسفنکتر تحتانی مری ۴-اثر خنثی کنندگی بزاق دهان میباشند.
۱- اشکال درعملکرد اسفنکتر تحتانی مری. انقباضات ضعیف و شل شدن غیرعادی و طولانی مدت ترازحد طبیعی اسفنکتر باعث نشت و راهیابی مواد اسیدی معده به مری میگردد.
۲- اشکال درعملکرد عضلات معده: انقباضات کند معده و به تاخیر افتادن تخلیه محتویات معده به روده ها میتواند باعث رفلاکس گردد.
۳- اشکال درعملکرد حرکات دودی شکل مری نیز میتواند علت رفلاکس باشد.
۴- فتق هیاتال(HIATAL HERNIA): دیافراگم که یک عضله صاف و مسطح است قفسه سینه را از حفره شکم جدا میسازد. مری در قفسه سینه و معده در حفره شکم واقع گردیده اند.مری برای رسیدن به معده بایستی از قفسه سینه پایین آمده و از یک دهانه واقع در دیافراگم موسوم به هیاتوس(HIATUS) عبور کند. برخی اوقات هیاتوس دچار کشیدگی شده و بخشی از معده به سمت بالا و قفسه سینه وارد میگردد و ایجاد فتق میکند. فتق هیاتال باعث جابجا شدن دریچه اسفنکترتحتانی مری(LES) و مختل شدن عملکرد آن میگردد. قسمتی از دیافراگم که مری را احاطه کرده است هنگام انقباض اسفنکتر، منقبض شده و همراه با آن حین عمل بلع شل میگردد. در فتق هیاتال این همکاری مختل شده و انقباضات اسفنکتر بدون پشتیبان باقی می ماند.
۵- بیماری آسم و همچنین مصرف داروهای ضدالتهاب غیر استروئیدی (آسپرین، ایبوپروفن، ناپروکسن) نیز میتواند باعث رفلاکس و تشدید آن گردند.
۶- پاسخ ایمنی بیش از حد: در این حالت سیستم ایمنی به محرکات مری (مواد غذایی) بطور مبالغه آمیزی واکنش نشان داده و ایجاد التهاب میکند.
۷- عامل وراثت نیز در ایجاد رفلاکس معده موثر می باشد.
۸- مصرف برخی غذاها میتواند ایجاد رفلاکس و سوزش سر دل کرده و یا آن را تشدید کند:
الکل، چای، قهوه، نوشابه های گازدار و نوشیدنیهای حاوی کافئین-شکلات-مرکبات(نارنگی، پرتغال، گریپ فروت)-گوجه فرنگی، رب و سس گوجه فرنگی – غذاهای تند و ادویه دار – غذاهای پرچرب – نعناع – غذاهای خشک مانند بادام زمینی – پیاز و سیر-فلفل سیاه – سرکه.
نکته: الکل و نوشیدنی های کافئین دار (قهوه و چای) باعث شل شدن اسفنکتر تحتانی مری میگردند.
نکته: غذاهای چرب باعث کند شدن روند هضم و تاخیر در تخلیه معده میگردند. همچنین چربیها با افزایش فشار درون معده فشاربیشتری به اسفنکتر ضعیف اعمال میکنند.
۹- سیگار کشیدن نیز به علت شل کردن و تضعیف اسفنکتر تحتانی مری و افزایش اسید معده رفلاکس را تشدید میکند.
۱۰- شیوه زندگی: مصرف غذاهای سنگین باعث وارد آمدن فشار مضاعف به اسفنکتر تحتانی مری میگردد-بلافاصله پس از صرف غذا دراز کشیدن، بلند کردن اجسام سنگین و یا خم شدن زیاد از حد نیز به اسفنکتر فشار وارد آورده و باعث رفلاکس و سوزش سردل میشود.
۱۱- افزایش تولید اسید معده به هر علت.
۱۲- حاملگی به علت فشار رحم به معده میتواند باعث رفلاکس و یا تشدید آن گردد.
۱۳- چاقی نیز یک فاکتور ریسک محسوب میگردد.
۱۴- یبوست به علت افزایش فشار درون روده و معده نیز باعث رفلاکس و تشدید آن میگردد.
۱۵- به تن کردن لباسهای تنگ و یا سفت بستن کمربند نیز با اعمال فشار بر معده رفلاکس را تشدید میکند.
۱۶- کاهش اسید معده(HYPOCHLOHYDRIA): فقدان اسید کافی در معده میباشد. دریچه ای که معده را به درون روده ها می گشاید (پیلور) با اسید معده فعال میگردد. چنانچه اسید کافی در معده موجود نباشد، این دریچه گشوده نشده و محتویات معده به سمت مری راه می یابند.اسید اندک معده باز میتواند به مری آسیب برساند.
۱۷- افزایش کلسیم بدن(HYPERCALCEMIA) و نشانگان زولینگر-الیسون(ZOLLINGER-ELLISON SYMPTOMS) با افزایش ترشح گاسترین و متعاقب آن افزایش ترشح اسید معده نیز میتواند ایجاد رفلاکس و سوزش سر دل کند.
۱۸- عارضه اسکلرودرما(SCLERODERMA) نیز با مختل کردن انقباضات مری میتواند باعث رفلاکس گردد.
علایم رفلاکس معده:
۱- سوزش سردل(HEARTBURN /PYROSIS): احساس سوزش و درد در مری زیراستخوان جناغ سینه به علت برگشت اسید معده. درد از قفسه سینه آغاز گردیده و ممکن است به گردن، گلو، فک و دندانها انتشار یابد.
۲-برگشت محتویات معده(REGURGITATION): برگشت مایعات و یا مایعات به همراه مواد غذایی معده به دهان میباشد. علت آن عبور محتویات معده از اسفنکتر فوقانی مری (UES) میباشد.
۳-حال تهوع و استفراغ مزمن.
۴-مزه ترش و یا تلخ در دهان.
۵-احساس خفگی و یا جسم خارجی در گلو و یا مری.
۶-سرفه های مزمن.
۷-افزایش بادگلو. بادگلو معمولا با احساس سوزش در قفسه سینه و گلو همراه است.
۸-خس خس سینه و علایم شبیه آسم.
۹-تنفس بد بو – گلو درد – التهاب حنجره و پوسیدگی دندانها.
۱۰- التهاب مری(ESOPHAGITIS): تغییرات التهابی در پوشش مری(تنگ و باریک شدن مری-بلع دشوار-درد قفسه سینه مزمن)
۱۱-علایم نادر: سرفه مزمن، تغییر در تن صدا (خشن شدن صدا)، گوش درد مزمن و سینوزیت.
علایم در کودکان و نوزادان:
۱- تشخیص رفلاکس در آنها دشوارتراست. و ممکن است علایم شبیه علایم بزرگسالان در آنها بروز کند.
۲- استفراغ های مکرر، سرفه، مشکلات تنفسی، گریه های مکرر، کاهش وزن، کاهش اشتها، تنفس بدبو.
نکته:علت اصلی رفلاکس در نوزادان سیستم گوارش نارس و نابالغ آنها میباشد و رفلاکس در اغلب نوزادان پس از سن یک سالگی بهبود می یابد.
عوارض رفلاکس معده:
۱- زخم ها(ULCERS): هنگامی که پوشش حساس مری به مدت طولانی در معرض اسید خورنده معده قرار میگیرد، ملتهب شده و دچار آسیب میگردد. درمحل التهاب زخمهایی پدید می آیند که ممکن است به خونریزی شدید منجرگردند. خونریزی میتواند بصورت استفراغ خون و یا سیاه شدن مدفوع تظاهر یابد. التهاب مری نیزعمل بلع را دردناک میسازد.
۲- تنگ شدن مری(STRICTURES):زخمهای مری بصورت جای زخم و یا اسکار(SCAR) التیام می یابند. به مرور زمان این جای زخمها چروکیده شده و باعث باریک شدن حفره داخلی مری میگردند. در این حالت عمل بلع دشوار و دردناک گردیده و یا ممکن است غذا در میان مری گیر کند.
۳- نشانگان بارت مری(BARRETT`S SYMPTOMS): عدم درمان رفلاکس باعث میگردد تا سلولهای پوششی مری تغییر شکل داده و پیش سرطانی گردند.در این حالت پوشش مخاطی روده جایگزین مخاط طبیعی مری میگردد. در نهایت این سلولهای پیش سرطانی، سرطانی گردیده و ایجاد سرطان مری را میکنند.۱۰ درصد افراد مبتلابه رفلاکس دچار این عارضه میگردند.
۴- سرفه و آسم: اعصاب تحتانی مری که توسط اسید معده تحریک میگردند ایجاد درد یا سرفه و برخی اوقات باعث حملات آسم میگردند.
۵- التهاب گلو وحنجره: خشن شدن صدا و گلو درد به علت تحریکات اسید معده.
۶- التهاب و عفونت ریه ها: چنانچه مواد اسیدی معده به ریه ها راه یابد (به ویژه در هنگام خواب) باعث عفونت ریه ها، ذات الریه، برونشیت و یا آمفیزم میگردد.
۷- کم خونی (آنمی) به علت خونریزی از مری.
تشخیص رفلاکس:
۱-اندازه گیری PH (PH MONITORING):یک قلم و یا پروب(PROBE) از طریق بینی به مری وارد میگردد تا سطح اسیدیته ی بخش تحتانی مری را اندازه گیری کند. از انجایی که تغییرات اندک اسیدیته در مری طبیعی میباشد. لازم است که این اندازه گیری ۲۴ ساعت بطول انجامد.
۲- عکس برداری: توسط اشعه ایکس و نوشیدن محلول باریوم.
۳- فشارسنجی(MANOMETRY):یک سنسور فشار از طریق دهان به مری وارد گردیده و فشار اسفنکتر تحتانی مری را اندازه گیری میکند.
۳- آندوسکوپی مری.
۴- نمونه برداری(BIOPSY): یک نمونه از بافت مری برداشته شده و از حیث التهاب، سرطان و دیگر مشکلات مورد بررسی قرار میگرد.
چه موقع بایستی به پزشک مراجعه کرد:
۱- شما بیش از ۲ بار درهفته و بیش از ۲ هفته متوالی دچار سوزش سردل و رفلاکس می گردید.
۲- هنگام بلع احساس درد میکنید.
۳-مدفوع شما تیره رنگ بوده و یا خون استفراغ می کنید.
۴-احساس سرگیجه و سبک شدن سر دارید.
درمان رفلاکس و سوزش سردل:
* تغییر در شیوه زندگی:
۱-بلافاصله پس از صرف غذا از دراز کشیدن، خم شدن زیاد و یا بلند کردن اشیاء سنگین اجتناب کنید.
۲-تمرینات شکمی را نیز پس از صرف غذا محدود سازید.
۳-لباسهای گشاد بپوشید و از به تن کردن لباسهای تنگ خودداری کنید. کمربند خود را نیز محکم نبندید.
۴-چنانچه اضافه وزن دارید وزن خود را کاهش دهید.
۵-از مصرف غذاهای پرچرب خودداری ورزید.
۶-از مصرف شکلات، نعناع، غذاهای تند و ادویه دار، غذاهای اسیدی (مرکبات، آناناس ، گوجه فرنگی و فرآورده های آن)، نوشیدن چای و قهوه (و هرگونه نوشیدنی کافئین دار)، سرکه و مشروبات الکلی اجتناب ورزید. (به خصوص قبل از خواب)
۷- از مصرف سبزیجاتی نظیر پیاز، کاهو، گل کلم، سیر، بروکلی و کلم بروکسل خودداری کنید.
۸- از مصرف شیر و لبنیات حاوی کلسیم و چربی قبل از خواب بپرهیزید.
۹- مصرف مکمل های کلسیم و مقادیر زیاد ویتامین C باعث تحریک ترشح اسید معده میگردند. بنابراین ازمصرف آنها قبل از خواب خودداری کنید.
۱۰- از مصرف سیگار اجتناب ورزید.
۱۱- در طول روز چندین وعده کم حجم و سبک مصرف کنید.
۱۲-از مصرف غذا حداقل ۲-۳ قبل از خواب خودداری کنید.
۱۳- سر تختخواب خود را به میزان ۱۵-۲۵ سانتی متر بالا بیاورید. همچنین میتواند زیر تشک تخت یک جسم گوه مانند قرار دهید. (قرار دادن چند بالش زیر سرو یا کتف تاثیرچشمگیری نخواهد داشت)
۱۴- پروتئین و سلنیوم بیشتری مصرف کنید.
۱۵- جویدن آدامس به مدت ۳۰ دقیقه پس از صرف غذا با تحریک ترشح بزاق میتواند علایم سوزش سردل را تسکین دهید.
۱۶- از مصرف بی رویه ی قرصهای ضد التهاب غیراستروئیدی (نظیر آسپرین، ناپروکسن و ایبوپروفن) اجتناب کنید.مصرف استامینوفن مجاز است.
* درمان دارویی:
۱-ضد اسیدها(ANTACIDS):باعث خنثی شدن اسید معده و افزایش PH معده میگردند. کوتاه اثر میباشند و بایستی حداقل هر دو ساعت یکبارو ۳۰-۶۰ دقیقه پس از صرف غذا و همچنین قبل از خواب مصرف گردند. ضد اسیدها شامل:
آلومینیوم هیدروکساید(ALUMINIUM HYDROXIDE)
منیزیوم هیدروکساید(MAGNESIUM HYDROXIDE)
کربنات کلسیم(CALCIUM CARBONATE)
سدیم بی کربنات(SODIUM BICARBONATE)
۲- آنتاگونیست های هیستامین
(مهار کننده های گیرنده H2) (H2 RECEPTORS BLOCKERS): هیستامین از دیواره معده ترشح گردیده و با اتصال به گیرنده های واقع بر سلولهای تولید کننده اسید معده باعث تحریک آنها به تولید اسید میگردند. آنتاگونیستهای هیستامین از این اتصال جلوگیری کرده و ترشح اسید را کاهش میدهند. این داروها بایستی ۳۰ دقیقه قبل از صرف غذا مصرف گردند. دوام اثرشان نیز طولانی مدت تر از ضد اسید ها میباشد. مانند:
فاموتیدین(FAMOTIDINE)
رانتیدین(RANTIDINE)
سایمتیدین(CIMETIDINE)
نیزاتیدین(NIZATIDINE)
۳- مهارکننده های پمپ پروتون(PROTON PUMP INHIBITORS): موثر تر از آنتاگونیستهای هیستامین میباشند. چراکه ترشح اسید را تا حدود بسیار زیادی متوقف میسازند.۳۰ دقیقه قبل ازغذا بایستی مصرف گردند و دوام اثرشان نیز بیشتر از سایر داروهای رفلاکس معده میباشد. این دسته ازداروها برای افرادی که بدنشان به داروهای ضد اسید و یا مهار کننده هیستامین پاسخ نمیدهد، مناسب میباشد.مانند:
امپرازول(OMEPRAZOLE)
لانسوپرازول(LANSOPRAZOLE)
پانتوپرازول(PANTOPRAZOLE)
رابپرازول(RABEPRAZOLE)
۴- پروکینتیک ها(PROKINETICS/PRO MOTILITY DRUGS): این دسته از داروها باعث تحریک انقباضات عضلات مجاری گوارشی، افزایش فشار و انقباض اسفنکتر تحتانی مری و تقویت انقباضات حرکات دودی میگردند. بایستی نیم ساعت قبل از غذا مصرف گردند . مانند:
متوکلوپرامید(METOCLOPRAMIDE)
۵- بیسموت ساب سالیسیلات(BISMUTH SUBSALICYLATE):سطح داخلی مری را میپوشاند و به مثابه یک لایه محافظ در برابر اسید معده عمل میکند.
۶- آلژینیک اسید(ALGINIC ACID): ترکیب آلومینیوم هیدروکساید (ضد اسید) و منیزیوم کربنات و یا تری سیلیکات(MAGNESIUM TRISILICATE). ضد اسید باعث خنثی شدن اسید معده و عامل دیگر باعث ایجاد کف و ایجاد حایل بین معده و مری میگردد.
نکته:کاهش اسید معده در پی مصرف داروهای ضد اسید و کاهنده اسید معده خطر عفونتهای غذایی را افزایش میدهد.
* درمان جراحی:
۱-(NISSEN FUNDOPLICATION): بخش فوقانی معده به دور اسفنکتر تحتانی مری پیچیده میگردد. این عمل بصورت لاپاروسکوپی انجام میگیرد.
۲- (ENDOCINCH):بروی اسفنکتر تحتانی مری چند بخیه قرارداده میشود تا چندین چین روی آن ایجاد گردیده و عضله آن تقویت گردد.
۳- (STRATTA): توسط یک الکترود انرژی فرکانسهای رادیویی بر اسفنکتر تحتانی مری تابیده میگردد.
