تاول دیابتی
علت تاول دیابتی ناشناخته است. … استفاده از کفش های نامناسب سبب بوجود امدن عفونت قارچی کاندیدا آلبیکنس یکی دیگر از علل شایع در افراد مبتلا به دیابت است. اگر سطح قند خون شما به خوبی کنترل نشود، احتمال بیشتری وجود دارد که به تاول دیابتی مبتلا شوید
تاول دیابتی یا bullosis diabeticorum یک ضایعه‌ی پوستی غیر معمول دردیابت است. تاول دیابتی می‌تواند به طور خود بخودی دربیماران دیابتی ظاهر شود. اکثر بیمارانی که به این ضایعه‌ی پوستی مبتلا می‌شوند، دارای عوارض قبلی نظیر نفروپاتی و نوروپاتی هستند. این ضایعه خودبخود ترمیم می یابد(self-limiting) و تشخیص آن غالباً بصورت بالینی با ظاهری بدون درد، تشکیل تاولهای فشرده بر روی پوستی غیر ملتهب است.
مقدمه
تاول دیابتی اولین بار در سال ۱۹۳۰ توسط Kramer گزارش شد، سپس در سال ۱۹۶۳ Rocca و Pereyra این ضایعه را بصورت تاولی شبیه به تاول سوختگی توصیف کردند. در سال ۱۹۶۴ اصلاح bullosis diabeticorum توسط Martz و Cantwell برای این ضایعه ابداع گردید.
همانطور که پیش از این گفته شد، اکثر بیمارانی که به این ضایعه مبتلا می‌شوند پیش از این به نفروپاتی و نوروپاتی دیابتی مبتلا بوده‌اند، این موضوع به این فرضیه منجر گردید که این نوع تاول اساساً در ناحیه‌ای از پوست که بافت زیر بافت همبند آن دچار تغییر شده است، ایجاد می شود و میکروآنژیوپاتی در ایجاد این تاولها نقش دارد.
آستانه‌ی پایین‌تر برای تشکیل تاول suction-induced blister،این فرضیه را مطرح می‌کند که ممکن است تروما نیز یکی از علل تشکیل این نوع از تاولها باشد. تشکیل خودبخود تاول ممکن است اولین نشانه‌ی عدم کنترل خوب قندخون باشد.
شیوع کلی تاول دیابتی بسیار پایین است و شیوع سالانه‌ی آن متغیر می باشد. شیوع تاول دیابتی در جمعیت دیابتی در آمریکا حدود ۰.۵درصد گزارش شده است که نرخ آن در افراد مذکر با محدوده‌ی سنی ۱۷ تا ۸۴ سال دو برابر است. مطالعه‌ی دیگری که در شبه قاره‌ی هند انجام گردید، نشان می‌دهد که شیوع تاول دیابتی در جمعیت این کشور حدود ۲ درصد است.
مشخصات تاول دیابتی
تاول دیابتی به طور خود بخودی ظاهر می‌شود و بدون درد و فشرده است، اندازه‌ی آن متغیر است و قطر آن می‌تواند بین ۰.۵ تا ۱۷ سانتی متر باشد. حاوی یک مایع شفاف استریل است و در محلی غیر اریتماتوزی ظاهر می‌شود (شکل ۱).
شروع آن اغلب ناگهانی است و می‌تواند یک شبه و بدون هر گونه علایمی ظاهر شود. اگرچه غالباً ناراحتی خفیف و احساس سوزش توسط برخی بیماران گزارش شده است. این نوع تاول بیشتر در بخشهای دیستال اندامهای تحتاتی نسبت به اندامهای فوقانی ظاهر می‌شود، به خصوص در نوک انگشتان پا و یا سطوح پلانتار پا.
ظاهر شدن این گونه تاولها در بخش تنه نادر است اما گاهی در بخشهای فوقانی پا یا در دستها نیز گزارش شده است. ناپدید شدن خودبخودی آن در طول ۲ تا ۶ هفته بدون بر جا ماندن تغییر رنگ یا زخم مشاهده می‌شود، مگر اینکه با عفونت ثانویه‌ای همراه شود، هر چند این حالت بسیار کم اتفاق می‌افتد. انواع زیر اپیدرمی آن می‌تواند با مایعات خونریزی دهنده پر شده و ممکن است پس از برطرف شدن، جای زخم یا آتروفی به دلیل مداخلات درمانی بر جا گذارد.
هیستولوژی
بررسی‌های هیستولوژیکی نشان می‌دهد که تاول دیابتی با سطوح متناقضی از جدایی لایه‌های پوستی همراه است، این جدایی می‌تواند در سطح داخل اپیدرم یا زیر اپیدرمی اتفاق افتد اما ترکیب جدایی زیر اپیدرمی و supra-basal چندان شایع نیست.
یافته‌ها به دلیل سن تاول و تشکیل مجدد اپیتلیوم متفاوت است. جالب توجه اینست که اپیدرم مجاور تاول اغلب حالتی طبیعی دارد. درم غالباً التهابی جزئی دارد و تغییرات میکرووسکولار سازگار با دیابت در آن مشاهده می‌شود. مایع پروتئینی موجود در تاول اغلب روشن و استریل است اگر چه در انواع زیر اپیدرمی می‌تواند حاوی خون باشد. ویژگی‌های ایمونوپاتولوژیکی آن غیرعادی نمی‌باشد.
مویرگهای غیر اختصاصی با ایمونوگلوبولین M و کامپلمان C3 گزارش شده‌اند اما یافته‌های سازگار با این موضوع ارائه نشده است.
علل تاول دیابتی
به نظر می‌رسد پاتوفیزیولوژی تاول دیابتی چند عاملی است. آستانه‌ی تشکیل تاول ناشی از مکش در جمعیت دیابتی پایین‌تر از گروه کنترل است و شیوع بیشتر تاولهای دیابتی بر روی انتهای اندامهای پائینی، این فرضیه را مطرح می‌کند که تروما در ایجاد آنها نقش دارد. با این حال عدم وجود این ضایعات در اکثر افراد دیابتی و بهبود خودبخودی تاول دیابتی با این فرضیه سازگار نیست.
برخی از محققان پیشنهاد کرده‌اند که میکروآنژیوپاتی و اختلال دراعصاب سمپاتیک منجر به اختلال در پرفیوژن عروق کوچک و پیری زودرس بافت همبند می‌شود. این موضوع نیز با ظهور تاول دیابتی به عنوان اولین نشانه‌ی پیش دیابت( اختلال در تحمل گلوکز) در برخی افراد وعدم ایجاد تاول دیابتی در اکثر بیمارانی که به مدت طولانی به دیابت یا عوارض دیابت مبتلا هستند، سازگار نیست.
به نظر می‌رسد که یک ارتباط دائمی بین ایجاد تاول دیابتی و عدم کنترل خوب قندخون وجود داشته باشد. اختلال در غلظت کلسیم، منیزیوم و متابولیسم کربوهیدراتها در برخی از مقالات منتشر شده به عنوان علل ایجاد تاول دیابتی مطرح شده اند. همچنین در برخی مقالات به قرار گرفتن بیش از حد در معرض نور ماوراء بنفش به عنوان یک عامل در چندین مورد اشاره شده است.
تشخیص و مدیریت تاول دیابتی
تعیین علت تاول دیابتی یک چالش است و نیاز به ارزیابی دقیق همراه با بررسی‌های کلینیکی پاتولوژیکی دارد. روشن است که این وضعیت باید از سایر اختلالات تاولی متمایز شود و در نتیجه ممکن است ارجاع بیمار به یک متخصص پوست ضروری باشد. همچنین نباید با اتیولوژی تاولهای وزیکولی مشابه، اشتباه گرفته شود. از طریق تاریخچه کامل بالینی و معاینات، این نوع از تاولها با تاول زیر متفاوت هستند:
· تاولهای اصطکاکی
· ایجاد تاول به دلیل ادم
· pemphigoid / pemphigus(تاولهای پمفیگوس که از بیماریهای نادر پوستی هستند وعلت آن نقص در سیستم ایمنی بدن است) این نوع تاولها در پوست و غشاهای مخاطی ایجاد می‌شوند علت آنها هنوز دقیقاً شناخته نشده است اما می‌تواند به دلیل از دست رفتن چسبندگی بین لایه‌های شاخی پوست (کراتینوسیت‌ها) ایجاد شود.
· Pseudoporphyrias(نوعی راش پوستی که می‌تواند به دلیل قرار گرفتن در برابر اشعه‌ی ماوراء بنفش در بیمارانی ایجاد شود که تحت درمان با داروهای مختلف یا همودیالیز هستند).
· phytophoto-toxic reaction(بثورات التهابی پوستی گیاهان حاوی Furocoumanin ومواد طبیعی حساس کننده به نور وتماس طولانی مدت با اشعه‌ی ماوراء بنفش A با طول موج ۳۲۰ تا ۳۸۰ نانومتر می‌باشد).
· تاولهای photo-sensitivities
· تاولهای ناشی از دارو (drug eruptions)
برای تشخیص بافتی نیاز به بیوپسی از پوست وجود دارد. کشت محلول و آزمون حساسیت چنانچه به عفونت ثانویه‌ی باکتریایی مشکوک هستید، باید انجام شود تا درمان مناسبی برای ضایعه درنظر گرفته شود. فقدان اختلال اولیه‌ی پاتولوژیکی و ایمنی و آزمون ایمونوفلورسانس مستقیم منفی به افتراق این نوع تاول از تاولهای پمفیگوییدی و epidermolysis bullosa acquisitaکمک می‌کند.
اندازه‌گیری میزان پروتوپورفیرین به حذف porphyriasکمک می‌کند، بویژه اگر ضایعه در نواحی انتهایی دستها باشد.
پروتوپورفیرین اغلب در بیماران مبتلا به نفروپاتی افزایش می‌یابد که ممکن است منجر به این وضعیت شود.
در نهایت، این نوع از تاولهای دیابتی، self-limitingهستند و معمولاً در طی ۲ تا ۶ هفته ناپدید می‌شوند و عمدتاً نیاز به درمانهای حمایتی دارند. در اکثر موارد، تاول باید دست نخورده باقی بماند تا از عفونت ثانویه جلوگیری شود. آسپیراسیون مایع با یک روش استریل و با استفاده از یک سوزن بزرگ برای جلوگیری از de-roofing تصادفی( برداشته شدن بافت روی تاول) در تاولهای بسیار بزرگ پیشنهاد می‌شود.
مراقبت شدید از زخم در تاولهای بزرگی که پوست آنها برداشته شده است برای جلوگیری از زخم و عفونت لازم و ضروری است. استفاده از آنتی بیوتیک برای جلوگیری از وقوع عفونت ثانویه توصیه می‌شود. استفاده از نرم کننده‌های موضعی همراه با آنتی بیوتیک می‌تواند به کاهش ناراحتی و جلوگیری ازعفونت کمک کند. این ضایعات معمولاً بدون باقی ماندن جای زخم یا تغییر رنگی که پس از التهاب بر روی پوست ایجاد می‌شود، التیام می‌یابند. با این وجود دوره‌هایی از عود مجدد که منجر به زخم می‌شود و استئومیلیت‌های زمینه‌ای، هر چند نادر، گزارش شده است.
علایم این تاولها می‌تواند در طول سالها مجدداً ظاهر شود، طولانی‌ترین فاصله‌ی زمانی گزارش شده ده سال بوده است.
خلاصه
تشخیص تاول دیابتی مهم است زیرا تشخیص افتراقی آنها بسیار پیچیده است. خطر ابتلا به عفونت های بعدی شاید نگران کننده ترین موضوع در مراقبتهای بالینی باشد. هنوز وجود ارتباط بین درجه ی کنترل قند خون با بروز این نوع از تاولها مشخص نیست، اگر چه با توجه به اینکه چنین تاولهایی به طور کلی خود محدود شونده هستند و عمدتا نیاز به درمانهای حمایتی دارند، آگاهی از دیگر عوارض عروقی بالقوه همیشه باید برای پزشک در اولویت باشد.
پیامهای کلیدی
· تاول دیابتی نسبتا غیر معمول است، اما اغلب با کنترل نامناسب قند خون و کمتر از حد مطلوب در ارتباط است.
· حضور آنها در یک بیمار دیابتی باید هشداری به پزشکان برای سایر مشکلات مویرگی همانند نفروپاتی و نوروپاتی باشد.
اتیولوژی آن به طور کامل روشن نیست، اگر چه تروما ممکن است یک عامل مستعد کننده در توسعه ی آن باشد.
